京海策略去年超55亿人次在基层看病，医保支付也要“分级”

　　各地医保部门要因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗机构的住院和门诊报销水平，在基层可以享受更高的报销比例。

　　截至目前，我国分级诊疗格局已基本建立。进入提质增效阶段后，该体系建设的下一步，需要通过供给侧能力提升与需求侧就医引导的双向发力，进一步引导患者转“被动转诊”为“主动首诊”。

　　近日，国务院办公厅发布《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》（下称《若干措施》），明确到2030年，以紧密型医联体为抓手的分级诊疗协同机制基本建立，医疗卫生服务同质化水平和便利性、可及性进一步提高，就医秩序更加合理规范。

　　其中，供给侧能力提升的重点有二：一是重点强化基层网底自身的运转和服务能力，二是让患者能够在不同层级之间获得连续衔接的医疗服务。尤其是针对基层常见病种，坚持“药随病走”，满足下转患者连续用药需求。

　　至于需求侧就医引导，则需要更好发挥医保的杠杆作用。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇13日在国新办举办的新闻发布会上表示，接下来，在支付改革中，将因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗机构的住院和门诊报销水平。与此同时，加快新技术新产品的临床转化速度，充分发挥价格政策的引导作用，有针对性促进分级诊疗。

　　有重点地引导群众基层首诊

　　《若干措施》提出，以常见病、慢性病为重点引导群众基层首诊。

　　分级诊疗中所提出的“基层首诊”，旨在减少无序就医，提升医疗服务效率，但也需要尊重患者的知情权、选择权和医生诊疗自主权。所以，分级诊疗需要以“群众自愿”为原则，通过供给端能力提升，让“更多的群众自愿选择就近就便在县域、在基层就诊”。

　　国家卫健委最新数据显示，2025年全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿；同时，当年双向转诊的医疗人次比2020年增加超过了50%。

　　但长期以来，基层医疗机构以全科门诊服务为主，专科服务和住院服务偏弱，且基层全科医生在面对不断增多的常见病、慢性病共病患者，尤其是老年共病患者时，还可能存在风险误判、不敢开处方以及预防性工作开展不足等问题。

　　面对不断增多的基层老年共病、精神心理疾病等治疗需求，“下转”而来的康复、安宁疗护等住院需求以及传染性疾病和非传染性疾病多病共防、预防接种等医防融合需求，提高基层在疾病防、筛、诊、治、康、管方面一体化连续服务能力和建设适宜性专科，显得尤为重要。

　　“立足基层常见病和诊断明确的慢性病，加强基层特色科室建设。”国家卫健委基层卫健司司长焦雅辉在前述发布会上表示，除全科和中医科以外，接下来基层应优先加强儿科、康复科、精神心理、五官（口腔）等重点科室建设，提升高血压、糖尿病、慢阻肺、疼痛、安宁疗护、体重管理、血液透析等专病专科能力建设，以及老年人多病共防共治能力。

　　而在“输血”方面，根据国家卫健委医政司负责人李大川在前述发布会上的介绍，主要是通过紧密型医联体内上级医院在基层医疗机构开设常见病和慢病性门诊，以及将专家团队普通门诊向基层医疗卫生机构延伸等方式，引导上级医院将适宜在基层开展的常见病、多发病的医疗服务向下延伸、合理分流。同时，推广“全科+专科”联合门诊的方式，让群众在家门口能够同时获得全科医生的健康管理和专科医生的专业诊疗指导。

　　目前，以家庭医生（基层全科医生）为核心，联合二级以上医院专科专家、社区护士、健康管理师、公卫医师、康复师、药师、社区工作者、志愿者等组成的全科+专科的团队服务模式，已在上海、江苏等多地推开。此外，在北京等地，还将城市二、三级医院专家号源以及床位资源下沉，赋能家庭医生，满足患者向上转诊的需求。

　　比如，上海普陀区万里街道社区卫生服务中心近日发布的4月“全专”联合门诊显示，4月该社区有来自上海交通大学医学院同仁医院、复旦大学附属华东医院、同济医院等医院专家在社区坐诊，提供眼科、内分泌体重管理、老年科、肿瘤科、心血管内科、妇科、骨科等专科服务。联合门诊采取就诊者事先与全科医生预约的形式。

　　无论是“全科+专科”联合门诊的落地，还是慢病群体及重点人群的长期健康管理，均有赖于家庭医生签约制度的落地。截至2025年，全国家庭医生总数达到了139.1万人，为老年人、儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、慢阻肺等患者提供签约服务，部分地方重点人群签约率已经超过80%。

　　为进一步通过家庭医生签约服务，促进基层首诊，焦雅辉透露，下一步国家卫健委将指导开展“六个拓展”：一是从全科医生签约向专科医生签约拓展；二是从基层医疗卫生机构提供签约服务向二、三级医院提供签约服务拓展；三是从公立医疗机构向民营医疗机构拓展；四是从医生团队签约向医生个人签约拓展；五是从固定一年周期签约向灵活签约周期拓展；六是从慢性病管理服务向传染病和慢性病共管服务拓展。

　　此外，她还提出了该委两个鼓励地方探索的方向：一是鼓励面向家庭进行签约。实现签约一人带动一家的目的，以老年人和儿童为纽带，促进家庭医生与家庭所有成员都建立长期稳定的签约服务关系。

　　二是指导各地优化设置服务包。根据居民需求，鼓励把家庭病床、中医治未病等服务纳入基本签约服务包。同时，鼓励有条件的地方，根据不同人群需求，发展更高水平的个性化签约服务。

　　“支持扩大家庭医生签约服务供给，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。基本服务包可按规定纳入医保支付，个性化服务包由个人支付。”黄心宇补充说。

　　医保支付和价格改革的下一步

　　基层医疗机构能够接得住、留得下患者，不仅取决于基层医疗服务水平高低，也取决于支付政策的引导。

　　对于后者，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经表示，这既关乎曾一度被上级医院和城市医院虹吸的常见病患者能否回流基层，也关乎医务人员激励和医保基金可持续运行，从更深层次来看，还关乎“十五五”期间“以预防为主”的医改整体进程。

　　《若干措施》提出，完善分级诊疗多元保障措施。一方面，加快完善紧密型医联体发展保障政策，按规定落实财政补助政策，优化薪酬制度。另一方面，完善基本医保差异性支付政策。

　　“我们将重点从促进基金流向基层、服务患者就医基层、推动改革适应基层三个方面着手，着力完善医保支持分级诊疗的政策措施。”黄心宇说。

　　其中，为促进基金流向基层，各地医保部门要健全医保总额动态调整机制，年度新增的医保基金份额适当向基层医疗卫生机构倾斜。落实对符合条件的紧密型县域医共体总额付费政策，结余资金分配也要向医共体内的基层机构倾斜。

　　为服务患者就医基层，各地医保部门要因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗机构的住院和门诊报销水平，在基层可以享受更高的报销比例。

　　“双向转诊”是分级诊疗的落地目标。为此，黄心宇表示，对于统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院的住院起付线可连续计算；对于同一疾病周期内“下转”的住院患者，则不再另设住院起付线。

　　截至目前，全国基层医疗卫生机构已为有需求的慢性病患者单次开具不超过3个月药物的长期处方1.9亿人次。为更好满足下转患者连续用药需求，黄心宇表示，支持基层医疗机构在保证诊疗安全、符合诊疗规范的前提下，最长开具不超过12周的长期处方，减少慢性病患者的往来奔波。

　　为推动改革适应基层，国家医保局将持续深化按病种付费改革，合理确定不同等级、类型医疗卫生机构的支付系数，加快推进以省为单位规范基层病种范围，实现统筹地区内不同等级医疗卫生机构基层病种的“同病同付”。稳步将省内及跨省异地就医住院费用纳入就医地按病种付费的管理范围，逐步建立全国统一的医保医疗服务项目目录和医用耗材目录。

　　医保支付改革之外，过去相对粗放的分级定价方式，也在一定程度上限制了基层医疗服务拓展。为此，黄心宇还透露了医疗服务价格改革的三大优化方向：

　　一是鼓励基层用好价格政策开展适宜服务，同时分类优化医疗服务价格体系，对一二级手术和护理、影像检查、检验等医疗服务价格项目，适当缩小不同等级医疗机构之间的价格差距；对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务价格项目，加快推进区域内的价格相对协同。

　　二是支持大医院应用临床新业务、新技术。推动人工心脏、脑机接口、手术机器人、远程手术、病理数字化切片等新技术，加速从实验室走向临床应用，为相对成熟的医疗技术进入临床提供明确收费依据，稳定医疗科技创新回报预期，促进不同等级医疗卫生机构错位发展。

　　三是持续优化医疗服务价格结构，即下调以设备物耗为主的CT、磁共振等检查检验项目价格，上调以技术劳务价值为主的诊查、护理、手术等项目价格。

　　2021年起，所有省份均已建立了医疗服务价格动态调整机制，各地每年开展调价评估，符合调价条件的地区就可以开展调价。黄心宇重申强调，医疗服务价格实行属地管理，只要各地区达到调价启动条件，并符合医保基金安全的基本条件，国家医保局坚定支持各地依规依程序在调价总量范围内因地制宜、突出重点、有升有降调整医疗服务价格，不需要国家医保局进行审批。